Türkiye Taşkömürü Kurumu (TTK) Amasra Müessesesi’nde 14 Ilk Teşrin’de meydana mevrut patlamaya ait ihmaller, Bartın Inanma Müdürlüğünce hazırlanan fezlekede düz aldı.

Amasra’daki beyaz zehir ocağında yaşanan patlamaya ait İl Itimat Müdürlüğünce hazırlanan ve Bartın Cumhuriyet Başsavcılığına sunulan 270 sayfalık fezlekenin ayrıntıları ortaya çıktı.

Fezlekede, patlamadan çorlu kurtulan madenciler ve yakınları, benzeri ve değişik vardiyalarda müteharrik madenciler, hayatını kaybeden madencilerin yakınları ile sakil ve patlamada kusuru görülenlerin aralarında olduğu 350 kişinin ifadeleri ile denetleme raporlarının sonuçlarına vadi verildi.

Olay haset saat 17.56 itibarıyla ocak içindeki (CH4-27) kod numaralı bataklık gazı gazı yoğunluğunu gösteren sensörün ölçüm değerlerinde artışın başladığı (0.71), saat 18.09’a kadar artışın muvazeneli şekilde devam ettiği (1.69), saat 18.10 itibarıyla duyarga değerinin 0.00 seviyesine indiği aktarılan fezlekede, bunun sonrasında patlamanın etkisiyle mecmu sensörlerin köprüleme kaldığının anlaşıldığı belirtildi.

Fezlekede, kömür üretimi için dinamitle kontrollü patlatma yapıldığı ant ortamda ansız karbonmonoksit gazı artışının olduğu anlatılarak, korkunç patlaması neticesinde ortama tıpkı anda bataklık gazı gazı ve karbonmonoksit salındığı değerlendirildiği kaydedildi.

“Giderilmeyen arızaya rağmen istihsal görevlilerinin ocağa indiği anlaşılmıştır”

Fezlekede, “Merkezi Doğal Gaz İzleme Defteri”nde 13 Ekim P1 (00.00-08.00) vardiyası görevlilerinin “CH4-20 -300/350 Nefeslik çıkışı sensör arızası verdi, selen alınamıyor.” şeklinde açıklamalarının bulunduğu, ilerleyen vardiyalarda bu arızanın giderildiğine dayalı her açıklamanın bulunmadığının tespit edildiği, yer mümasil havalandırma vantilatörlerinin birisinin yeterli çalışmadığının ve 2 değerinin altındaki pervane değerinin temiz havayı çevirme kapasitesinin olmadığının beyanlardan anlaşıldığı anlatıldı.

Üretim görevlilerinin, 08.00-16.00 vardiyasında arızayı forma izlem sistemine bildirdiği fakat bu vardiyada aksiyon güvenliği önlemleri alınmadığı ve tamirin yapılmadığının anlaşıldığı vurgulanan fezlekede, “16.00-00.00 vardiyasında giderilmeyen arızaya rağmen istihsal görevlilerinin ocağa indiği, elektromekanik ve tamirat tarama görevlilerinin arızaları gidermediği antrparantez mecburi ağıl getirilen havalandırma sisteminin modernizasyonu işleminin halen hesabına getirilmemiş olduğu anlaşılmıştır.” ifadesine düz verildi.

Belirtilen hususlardan sorumlu kişilerin görevlerini boşlama ettiklerinin değerlendirildiği aktarılan fezlekede, 14 Teşrinievvel’de saat 17.52 sıralarında keriz (korkunç patlaması) gerçekleştirildiği, akabinde saat 18.09’üstelik metan patlamasına müteakip ölümlerin yaşandığının anlaşıldığı kaydedildi.

“Tutku patlatmasının, işçilerin kararına bırakılması zayıflık ve boşlama noktasıdır”

Herhangi Bir makule metan yükselmesinin; takip, kıymetlendirme ve analize tabi tutulması gerekirken, amiyane tıpkı görüngü kadar karşılandığının görüldüğü bilgisine kayran sunulan fezlekeye, şöyle devam edildi:

“Yemeden Içmeden yüzde 1 (ihtar) yüzdelik 1,5 (alarm) ile sınırlarına göre korkunç patlatması ve bu işlerin mühendislik bilgisi ve kararı dışında yapılması, temas olayın beyaz zehir kültürü ve tekniği ortamında değerlendirilmesi ve çözümleme edilmesi gerekirken normal tıpkı taş melez işlemi yahut inşaat işlemi kadar işçilerin değişmeyen ve ihtiyaçlarına bırakılması, çivi başına zayıflık ve ihmal noktasıdır.”

“Seçme adımı ölçülere dair mevzuat düzenlemelerine rağmen incelenen olayda bire bir tedbirsizlik zincirinden ve koordinasyonsuzluktan söz etmek mümkündür.” ifadesi kayran kayran fezlekede, eroin işçilerinin, oksijen maskesi eğreti eğitimini almadıkları halde kağıt üstünde almış kadar gösterildiklerinin anlaşıldığı belirtildi.

“Tezyinî tedbirler alınmış”

Ocak içerisindeki havalandırma sisteminde arızaların bulunduğuna, bunların eskiden giderilmediğine meni edilen fezlekede, vardiyalarda memur mühendis ve şef statüsündeki personelin ocağa inmedikleri, gâh personelin ise ocağa inmedikleri halde ocağa indirilmiş kabil gösterildiklerinin belirlendiği anlatıldı.

Fezlekede, “işletmede yapılan denetlemeden ilk veri geldiği, dekoratif tedbirlerin alındığı, üretimin artırılması üzere yük yapıldığı ve yapılacak tamirat ve tadilatın bu sebeple ertelendiği, ocağa çalışmaya inen personelin kişi lambalarının dışında başka çalışanların (izinli/madenci) lambalarını birlikte indirdikleri ve ocak içerisinde bulunuyorlarmış kabilinden gösterdikleri”nin anlaşıldığı aktarıldı.

Gaz takip merkezinde mevcut, karı içerisiyle yapılan bozuk tarihli dahili telefon kayıtları incelendiğinde benzeri bölgede keriz çalışması yapıldığında metan seviyesinin ihtar/alarm seviyesine çıktığı, baca içerisinde istenmeyen bataklık gazı birikiminin olduğu anlatım edilen fezlekede, “Bu bölgenin metan birikimi açısından karışık olduğunun bilinmesine rağmen lüzumlu havalandırma tertibatının alınmadığı ve bataklık gazı patlamasına sebebiyet verildiği anlaşılmıştır.” bilgisi vadi aldı.

Havalandırma vantilatörü değerleri 355 yol alarm vermiş

Fezlekede, havalandırma vantilatörü değerlerinin, 13 Ekim saat 23.43 ile 14 Teşrinievvel saat 18.49 aralığında 355 öğün alarm (0mm/s-1mm/s) seviyesini gösterdiği vurgulandı.

Beyaz Zehir ocağındaki faaliyetlerin yönetildiği “strateji merkezi”nde sülale içerisiyle telsiz ve telefon haberleşmesinin, doğal gaz sensörlerinin takibinin yapıldığı, mevzuat gereği merkezde genişlik beş altı iki görevli bulunması gerekirken, bir görevlinin bulunduğu dökme fezlekede, olay haset izlem merkezinde çalışan bir görevlinin, enformasyon aygıtları ve doğal gaz sensörü takip verilerini bire bir arada takiple kullanamadığı/kullanmasının benzer olmadığı, muktezi personel planlamasının yapılmamasının yönetimsel arıklık ve boşlama olduğunun anlaşıldığı kaydedildi.

Fezlekede, şu ifadeler meydan aldı:

“Amasra Kömür İşletmeleri Müessesesinin genel işleyişine bakıldığında, ihmaller zincirinden temas etmek mümkündür. Kural ihlallerinin yaygınlığı ve denetimsizliğin tekmil işletmeyi uzun uzun bir süredir ahlaksız bıraktığı, özellikle iş sağlığı ve güvenliği açısından benzeri vurdumduymazlığa sürüklediği anlaşılmıştır. Personelin kâmil ve düzgü kadroya akıllıca olmaması, antrparantez müessesede 43 yıldır memur olan müdür yardımcısının iş hayatı süresince kayran altına hiç girmediğini bildirme etmiş olması ve ayrımsız birçok konu, ihmaller zincirini oluşturmuştur. Ayrıca idari zayıflık ve ihmalin genişlik riziko oluşturan kısmı ise gelişim güvenliği üzere zaruri analizlerin yapılmamasıdır ve yaşanan patlama olayını kaçınılmaz kılmıştır.”