42 madencinin öldüğü faciadan saatler önce gaz değerleri 355 kat alarm vermiş

Bartın’da 42 madencinin hayatını kaybettiği maden faciasından saatler evvel sistemlerin 355 alarm seviyesinde değerler gösterdiği, ancak lüzumlu tedbirlerin alınmadığı ortaya daha çok.

Geçen 14 Ilk Teşrin günü Bartın’ın Amasra ilçesinde 42 madencinin hayatını kaybetmesine hastalık olan eroin faciasının arkası sıra, aralarında Türkiye Taşkömürü Kurumu Amasra Alım Müdürü Cihat Özdemir’in da aralarında bulunduğu 8 birey, “ölüme sebebiyet yöneltmek” suçundan tutuklanarak cezaevine gönderildi.

Adliyeye sevkleri öncesinde Amasra Emniyetinde şüphelilerin ifadelerinin alınmasının peşi sıra hazırlanan fezlekede, facianın adeta göz göre bakarak geldiğine özen çekildi.

“355 yol alarm çalmış”

Hazırlanan raporda, metan gazı değerlerinin patlama anına büyüklüğünde yüzde 1 ihtar seviyesini 85 kat geçtiği, olaydan tıpkısı şeb öncesinden patlama anına kadar 53 kez uyarma verdiği, 355 el alarm çaldığına özen çekildi. Hazırlanan fezlekede, “Metan gazı değerlerinin 14.10.2022 günü patlama anına kadar toplamda; yüzde 1 uyarma seviyesini 85 yol geçtiği, yüzdelik 1,5 alarm seviyesini 5 kat geçtiği, karbonmonoksit değerlerinin 14.10.2022 haset patlama anına kadar toplamda 25 ppm uyarı seviyesini 47 defa geçtiği, 50 ppm alarm seviyesini 13 sefer geçtiği; havalandırma vantilatörü değerlerinin 13.10.2022 haset saat 23.43 ile 14.10.2022 haset saat 18.49 zaman aralığının tamamında 53 misil ikaz (1mm/s-2mm/s) seviyesinde değerleri gösterdiği, 355 nöbet alarm (0mm/s-1mm/s) seviyesinde değerleri gösterdiği ayn uğrunda bulundurulduğunda, ait talimatname gereği lazım tedbirlerin alınmadığı değerlendirilmiştir” ifadelerine kayran verildi.

“Sonsuz ikaz ve alarm kayıtlarına rağmen onarım ve bakım yapılmadan patlatma yapılmış”

Patlamanın gerçekleştiği bölümde fanın çalışmadığı ve faciadan aynı dolaşma öncesinden itibaren sonsuz uyarma ve alarm kayıtları olmasına rağmen gerekli tedbirlerin alınmadığı dikkate alınarak, şöyle denildi:

“Mevcut fanın çalışmadığı, benzeri dönme öncesinden itibaren daim uyartı ve alarm kayıtlarının olmasına rağmen mukteza tedarik ve tamirat işleminin yapılmadan, patlatma yapıldığı belirleme edilmiştir. 12.10.2018-27.10.2018 tarihleri ortada yapılan teftişe güvenerek düzenlenen 20.10.2018 tarihli tutanakta tespit edilen mevzuata aykırılıklar ve eksiklerden halen giderilmemiş olup bitmeme eden hususlar marke, bu hususlar, ‘Ocak havalandırması, evgin hallerde ve gerekseme halinde kullanılabilmesi üzere gelgel yönü olumsuz çevrilebilecek özellikte değildir. Kayran altında mergup bazen ekipmanlar ATEX belgeli değildir’ şeklindedir. Bu hususta Tekebbür Müdürü Cihat Özdemir’in rapordaki cevabında, ‘2022 yılı son teşrin kocaoğlan itibarı ile yeni havalandırma grubu ALFER firması yoluyla yapılacak olup, belirleme edilen kusur giderilecektir’ şeklindedir. Gine ‘Yeraltı Eroin İşlerinin Yapıldığı İş Yerlerinde Uygulanacak Asgari Hususi Hükümler’ başlığında belirtilen, ‘Havalandırma sistemi ivedili hallerde ve ihtiyaç halinde kullanılabilmesi üzere çekicilik yönünü damarı bozuk çevirebilecek özellikte olur’ ibareleri göre görevlilerin namına getirmesi lüzum sorumluluklarını boşlama ettikleri anlaşılmıştır.”

Fezlekede, oksijen maskesi eğreti eğitimini olmamasına rağmen evraklarda eğitim alındığı kabilinden gösterildiği şeklinde aynı madencinin ifadesi birlikte saha aldı.

Ödeneğe rağmen havalandırma modernizasyonunu yapmayarak ihmalde bulundular

TTK’ye ilişkin 2022 yılı Haziran ayına ilişik raporda, asıl nefeslik aspiratör modernizasyonunun gelgel yetkililerince yaptırılmadığı dolayısıyla ihmalde bulunduklarına düz verilen fezlekede, şu ifadelere kayran verildi:

“17/06/2022 günlü Türkiye Kara Elmas Kurumu Denetim Kurulu raporunda, ‘Ana nefeslik emmeç modernizasyonu üzere ayrılan 2 milyon TL’lik ödeneğin harcanmadığı’ ibarelerinden anlaşıldığı için, alım yetkililerinin vacip asrileşme işlerinin yaptırmayarak ihmalde bulundukları anlaşılmıştır.

Konuyla ilgilendiren namına yapılan araştırılmalarda; Türkiye Taş Kömürü Umumi Müdürlüğü Araba ve İkmal Dairesi Bakanlığı ile Alfer Firması beyninde emmeç modernizasyonu ile ilişik 24.12.2021 tarihinde geçim imzalandığı, malın/işin teyit süresinin 180 periyot, rötar süresinin 30 aktarılma olduğu, Konu 17’üstelik malın/işin süresi dahilinde konfirmasyon edilmediği takdirde bahse bahis firmaya gecikme cezasının uygulanacağı, 02.09.2022 günlü Alfer firması eliyle gönderilen himmet takviminin içeriği incelendiğinde çalışmanın 01.10.2022 tarihinde başlayıp, 06.11.2022 tarihinde biteceği bildirilmiş, bu doğrultuda Alfer firmasının Amasra Taş Kömürü İşletme Müessesesi Müdürlüğüne sözleşmeye laf malzemeyi belirtilen müddet içerisinde teslim etmediği, 25.10.2022 haset Türkiye Kara Elmas Kurumu Umumi Müdürlüğü yoluyla gönderilen 24.12.2021 tarihinde Türkiye Kara Elmas Umumi Müdürlüğü Makine ve İkmal Dairesi Bakanlığı ile Alfer firması beyninde imzalanan aspiratör modernizasyonu mevzulu sözleşme evraklarının kül süreci ile ilgilendiren evraklar üstünde yapılan incelemede ise 24.05.2022 tarihinde Alfer firması vasıtasıyla Türkiye Taşkömürü Kurumu Genel Müdürlüğüne anlamsız yazıda ‘18.06.2022 tarihinde konfirmasyon edilmesi gereken ürünlerin aut hazırlık süreçleri ve toptan çevre kaynaklı nedenlerden ortalık teslimatında rötar yaşanacağı, bu nedenle kavil teslim süresinin barışma hükümlerinde öngörülen günce binde irtibat ceza kesilmeden 01.09.2022 tarihine uzatıldığı, 23.08.2022 tarihinde Alfer firması vasıtasıyla Türkiye Taşkömürü Kurumu Genel Müdürlüğüne gıcırı bükme yazıda elan ilkin teyit edilmesi müstelzim ürünlerin kontrolleri dışında tedarik süreçlerinde yaşanan aksamalar dolayısıyla teyit edilemediğini, eskimemiş konfirmasyon süresinin 06.11.2022 tarihine uzatılmasını talep ettikleri, bu talebin Türkiye Taşkömürü Kurumu Umumi Müdürlüğü Mübayaa Dairesi Başkanlığı yoluyla talebin maharet yönden makul görüldüğü tarihte Mübayaa Kat Dairesi Başkanlığı eliyle bakir konfirmasyon tarihi günce binde ilişki cezai işlem uygulanmak için 06.11.2022 tarihli yerine belirlenmiştir.

Taahhüt edilen anahtar planındaki yükümlülüklerini henüz adına getirmeyen Alfer firmasının, ocakta halen devem eden yangının halkoyu tarafından bile bilinmesine karşın gönderdiği tedarik yazısının meydana gelen kazadan sonradan gönderilmesiyle, havalandırma sisteminin materyal ve montaj anlamında kamu hazırlıkların tüm olmasına karşın değiştirilmediğinin geciktirildiğinin kabulü yerine değerlendirilmiş, bu haliyle prosedürlerin tamamlanmadığı gibi, eroin havalandırma işlemlerinin hayati ehemmiyet taşıdığı önemsenmeden rutin tıpkı işlem algısıyla takip edildiği anlaşılmıştır. Tespit edilen bu olayda grizulu kuzuluk gelen eroin ocağında şekil strateji sistemine bildirimi sakıt havalandırma arızasının giderilmemesi ile alakalı P2 08.00-16.00 vardiyasında istihsal görevlilerinin arızayı form izlem sistemine bildirdiği, ancak bu vardiyada iş güvenliği önlemleri alınmadığı ve tamirin yapılmadığı anlaşılmış; P3 16.00-00.00 vardiyasında giderilmeyen arızaya rağmen istihsal görevlilerinin ocağa indiği elektromekanik ve tamirat tarama görevlilerinin arızaları gidermediği, antrparantez 10.03.2015 tarihinde mevzuat mezkûr hükmüyle mecburi ayla getirilen havalandırma sisteminin modernizasyonu işleminin halen hesabına getirilmemiş olduğu anlaşılmıştır.”

Havalandırma arızasına rağmen madende patlatma işlenmiş

Hazırlanan fezlekede, havalandırma sisteminin arızalı olmasına karşın patlatma yapıldığı, patlatma yapıldığı tam metan seviyesinin alarm seviyesine çıktığı, bacayı temizleyecek vantilatörün yetersiz olduğu, bu sebeple birlikte metan patlamasına sebebiyet verdiğine dikkat çekilerek şöyle denildi:

“14.10.2022 tarihi saat 18.00 sıralarında Amasra TTK Kömür İşletmeleri maden içerisinde biberli patlama zımnında 41 iştirakçi hayatını kaybetmiş, 11 iştirakçi yaralanmıştır. Patlamanın sebebi hakkında yapılan araştırmada, 18.00 sıralarında gaz anten kayıtlarında karbonmonoksit ve bataklık gazı gazının yükseldiği, bu yüksekliklerin -320 sıkıntı soy arın bölgesinde yapılan şiddetli patlamasına ilgili olduğunun anlaşıldığı, 18.09 sıralarında ise ölümlere öğün açan ve metan patlaması olduğu değerlendirilen ikinci iri patlamanın gerçekleştiği, ikinci iri patlamanın gerçekleşmesi amacıyla metan gazı patlamasının olması gerektiği, bu patlamanın birlikte ocaklık içerisinde biriken veyahut patlama ile alay malay ortaya çıkan metan degajına (püskürme) kapalı olduğu değerlendirilmiştir.

Bu doğrultuda, bataklık gazı degajına posta anahtar aynı yüzey arkası metan birikiminin varlığı ve bu birikimi ateşleyecek ateşleyicinin varlığı gerekmektedir. Gaz duyarga kayıtlarındaki karbonmonoksit değerlerinin gürpedek yükselmesinin özlem patlamasının işareti olduğu, geriye çevrilmiş karbonmonoksit yükselişlerine (korkunç patlatmalarına) bakıldığında şişman özlem patlatmasının bir lahzada arkası sıra ikinci ayrımsız âdeta patlatmanın gerçekleştiği belirleme edilmiştir. Alınan ifadelere bakarak, ‘patara’ isimli korkunç patlatmasının birinci patlamayla temizlenmeyen yüzeyin biraz özlem lokumu kullanarak ikinci kere patlatılma/ tıraşlama işlemi olduğu, yüzeyin yapılacak tahkimata uygun kuzuluk getirilme çalışması olduğu anlaşılmıştır. Yüzey arkası bataklık gazı degajı/birikimi olup olmadığının anlaşılması için özlem patlatmalarından evvel yapılan muayene kayıtlarına bakıldığında, -320 sıklet damarda emniyetsiz patlatma yapıldığı, 10 metrelik güvenli patlatma mesafesinin geçtiği halde arında korkunç patlatmasına cevaz edildiği/patlatıldığı tespit edilmiştir. Sair yandan -320 sıkıntı huy baca yolu ile ilgili doğal gaz takip merkezinde bulunan sülale içerisiyle yapılan çarkıt günlü dahili telefon kayıtları incelendiğinde; aynı bölgede geriz çalışması yapıldığında metan seviyesinin uyartı/alarm seviyesine çıktığı, baca içerisinde istenmeyen bataklık gazı birikimin olduğu, geride bacayı temizleyecek vantilatörün sıkıntılı olduğunun yöneticiler ve maharet adamlar tarafından bilindiği, bu bölgenin metan birikimi açısından budaklı olduğunun bilinmesine rağmen gerekli havalandırma tertibatının alınmadığı ve metan patlamasına sebebiyet verildiği anlaşılmaktadır.”

İş güvenliği en üst seviyede tutulması gerekirken sıradan olay kabil karşılanmış

Fezlekede, sensör kayıtları incelendiğinde 6 kere ihtar, 5 öğün alarm çaldığı tehlikeli gaz birikiminin yükseldiğinin şeş çizildi. İş güvenliğinin en son seviyede tutulması gerekirken metan gazı yüksekliğinin bayağı tıpkı görüngü kadar karşılandığına ilgi çekildi. Doğal Gaz izlem personel sayısı ve müdahalesinin birlikte ev olduğu vurgulanan raporda şöyle denildi:

“14.10.2022 tarihinde saat 18.09’da gerçekleşen ve ölüme sebebiyet veren patlamaya ilgili doğal gaz sensörleri kayıtları incelendiğinde; 6 yol ikaz (yüzde 1 bataklık gazı yüksekliği) 5 alarm (yüzde 1,5 metan yüksekliği) değerleri görülmektedir. Antrparantez halk dedektörlerinin geriye çevrik metan gazı ve karbonmonoksit değerlerine bakıldığında maden içerisinde süregelen alçak gaz birikiminin/yükselmelerinin olduğu anlaşılmaktadır. Tehlikenin branş gezdiği ve hareket güvenliğinin en son seviyede tutulmasını müstelzim beyaz zehir sektöründe temas kalem metan yükselmesinin izleme değerlendirmeye ve analize bağımlı tutulması gerekirken, bayağı bir görüngü kadar karşılandığı görülmektedir.

Yetersiz gaz izlem personel sayısı ve müdahalesinin olduğu, mühendislerin maden içerisinde olmadıkları, ustabaşıların eroin içerisinde olmadığı, bu uyarıları değerlendirmeye almadıkları anlaşılmaktadır. Keza değme patlama sonrası zar arkası adsız bataklık gazı sıkışması (degajman) olabileceği madenciler aracılığıyla bilinmektedir. Sadece yüzde 1 (uyarı) yüzdelik 1,5 (alarm) ile sınırlarına bakarak şiddetli patlatması ve bu işlerin mühendislik bilgisi ve kararı dışında yapılması, herhangi bir olayın beyaz zehir kültürü ve tekniği süresince değerlendirilmesi ve analiz edilmesi gerekirken normal bir taş melez işlemi yahut yapım işlemi kadar işçilerin değişmeyen ve ihtiyaçlarına bırakılması çivi başına arıklık ve boşlama noktasıdır.

Ayrıca, geriye çevrik ani karbonmonoksit ve metan değerlerindeki yükselme değerleri incelendiğinde çeperleri/artıkları temizleme için yapılan âdeta patlatmalar (patara) yapıldığı anlaşılmıştır. Bahse laf bu 1-2 özlem lokumu ile yapılan çeperleri likidasyon patlatmaları, özlem patlatma güvenliği açısından risk içermektedir. Bu işlemin kararı teknik verilere göre değil barutçu ve işçilerin değerlendirmesine bırakıldığı, rutin aynı muamelat haline dönüştürüldüğü ifadelerden anlaşılmaktadır. Bu genişlik yönetimsel aynı çözümleme eksikliği ve ihmalidir. Beyaz Zehir içerisinde kömür çıkarırken özlem kullanımının çetin olduğu, arın bölgesinden dinamit kullanılarak 1-2 metre derinliğinde kömürün patlatma ile damarından sökülerek alındığı anlaşılmaktadır. Kömürün, içeriğinde metan gazı barındırdığı, metan gazının müvellidülhumuza ve ateşleyici ile tetiklendiğinde grizu patlamalarına kez açtığı, tetebbu ile bataklık gazı birikimine denk gelmeden veya metan püskürmesine sefer açmadan patlatma yazmak ve serpilmek amacıyla kömür içerisine araştırma işlemi uygulandığı ve ölçümlerinin yapıldığı, ne kadar mesafede bir istikşaf yapılması mevzuatta makul iken güvenli mesafenin hiçe sayılarak şiddetli patlatması gerçekleştirildiği detaylıca anlatılmıştır.

Her adımı ölçülere dair mevzuat düzenlemelerine rağmen incelenen olayda tıpkısı tedbirsizlik zincirinden ve koordinasyonsuzluktan söz etmek mümkündür. Tetkik kayıtları incelendiğinde ilişik birimin kazı yapılan bölgeye gelerek tetkik işlemini gerçekleştirdiği, gerçekleştirilen istikşaf bilgilerinin defter kayıtlarına işlendiği, değme korkunç patlatmasından sonra ne büyüklüğünde ilerlendiğini ölçen farklı benzeri birimin ölçümlerini günlük olarak defter kayıtlarına antrparantez geçirdiği görülmüştür. Fakat bahse laf bu birimlerin yani patlatmayı fail barutçu, metan birikimi olup olmadığını ölçen sondalamacı ve akıbet sondajdan bilahare korkunç patlatmalarına dair hangi kadar duruluk ilerlemesi yapıldığını belirleme eden görevlilerin işlemlerini takip yazar, denetleyecek analiz edecek ve gelişim güvenliği karar sürecini işletecek düzenin olmadığı anlaşılmıştır. Kez defterlerinin gerçeği yansıtmadığı, eksantrik vardiyadaki işçilerin değişik vardiyalarda çalıştığı, müteharrik işçilerin çalıştıkları yerlerin belli olmadığı, kanuncu izinlerin dışında şifahi iziler verildiği ve bunun kez listesine yazılmadığı, çehre geçiş sisteminin çalıştığı ancak antre bilgisi olanların çıkış belgesi bilgisi olmadığı, bunun cemi tersi durumun bile söz konusu olduğu, çıra strateji sisteminin işçilerin son yerlerini göstermediği, söz gelişi olay haset hayatını kaybedenlerin cesetlerinin bulunduğu bölüme geçtiklerine dayalı geçiş bilgisinin bulunmadığı, bunun sebebi namına işçilerin vagon ile geçtiğinin veya işçilerin şişman namına geçişinin sisteminin çalışmasını engellediğinin belirtildiği, sülale başı işçilerin tertibinde ise mesul mühendisin o vardiyada kimlerin çalıştığını bilcümle adına bilmediği, bire bir önceki vardiyanın mühendisinden müsaade alıp bu vardiyaya gelenlerin kim olduğunun tamlık namına bilinmediği anlaşılmıştır.

Sonuç adına 4 ayrı personel strateji sisteminin dahi verimli çalışmadığı, sıkışık değişik sistemlerin koyulmasının düzeni sağlayacağına henüz ağdalanmış ve denetimsiz bıraktığı, anket sırasında umum ve emniyetli yerine vardiyada çalışanların bilgisinin verilemediği rüyet edilmiştir. 4 sistemin de ilçe anında işçilere ivedili tıpkı şekilde ulaşma amacından uzak olduğu, kül bu sistemsel düzensizliğin yöneticiler aracılığıyla fark edilmemesinin hayatın macerasız akışına karşıt olduğu, gerekli denetimlerin ve yönetim gereklerinin adına getirmediği anlaşılmıştır.”

“43 yıldır vazifeli müdür muavini iş hayatı süresince meydan altına hiç girmemiş”

Fezlekenin son bölümünde ise, işletmenin yordamlı şakirt tecrübesiyle yönetildiği, mevzuatın bu anlayışa bakarak esnetildiği ve namevcut sayıldığı belirtilerek, “İşletmenin bu anlayıştan ırak, yırtıkça şakirt tecrübesi ile yönetildiği, bulunan mevzuatın bu anlayışa göre esnetildiği/yok sayıldığı anlaşılmıştır. Yarım Yamalak işçi ve mühendis sayısı, mühendislerin seçme işin başında olmadığı üzere karar sürecinin dışında olmaları, emin mesafenin geçilerek heyecan patlatmaya izin edilmiş olması, bataklık gazı ve karbonmonoksit değerlerinin uyarı ve alarm sınırlarını geçmesine rağmen uygulanacak prosedürde duraksama yaşanması/uygulanmaması, kez listelerinde olmayanların yeraltında çalışıyor olması ve ayrıca hayatını kaybeden 5 işçinin farklı kez işçisi olması, resmi cevaz dışında istirahat verilmesi, bakımsız havalandırma cihazı olmasına rağmen tıpkısı mahalde heyecan patlatmasına bitmeme edilmesi, hırslı patlatmalarından sonraları patara denilen o anki gerekseme duruma göre bağıntılı kendisine değişmeyen verilen beş altı korkunç lokumu kullanarak yapılan dinamit patlatması, izleme merkezi kadar hayati önem haiz ayrımsız yerde gaz sönsörü ikazlarına yeterince önem verilmemesi, ahali dedektörü kayıtlarında erdemli kısık gaz seviyelerinin ant içerisinde kayıtlarda düz almasına karşın gerekli analizin yapılarak sistemin sorgulanmaması, personelin aliyyülâlâ ve düzgü kadroya akla yatkın olmaması ayrıca gösteriş 43 yıldır işyar olan müdür yardımcısının aksiyon hayatı boyunca yer altına tek girmediğini bildirme etmiş olması ve benzeri bir nice konu, ihmaller zincirini oluşturmuştur. Antrparantez bahsedilen idari sıskalık ve ihmalin yeryüzü riziko oluşturan kısmı ise gelişim güvenliği amacıyla mukteza analizlerin yapılmamasıdır ve yaşanan patlama olayını kaçınılmaz kılmıştır” ifadeleri kayran aldı.

7 sene önce faaliyeti tevkif kararı

Öte yandan, 2015 yılında yapılan denetimlerde gâh aykırılıklar belirleme edilmesi üstüne eroin ocağındaki faaliyetlerin durdurulması kararı verildiği ortaya daha çok. Ancak önem ile “canlılık tevkif” kararının ortadan kaldırıldığı öğrenildi. 14 Ilk Teşrin’birlikte yaşanan ve 42 madencinin hayatını kaybettiği faciadan önceki son denetimin ise 5-11 Teşrinievvel tarihleri arasında yapıldığı; bu denetimlerde 19 mevzuata tehalüf belirleme edildiği ortaya artık. Mesai Bakanlığı müfettişlerinin güzeşte sene benzeri tarihlerde yaptıkları teftişlerde dahi 11 mevzuata tehalüf belirleme ettiği, aykırılıkların 6’sının teftiş sırasında giderildiği, 5’i için ise 732 bin 414 TL yönetimsel nakdî ceza uygulandığı kaydedildi.